Proeftuin affectie-regulering
CAR case-studies evaluatie
Uit: MV - doorhalen wat niet van toepassing is
Nijgh & van Ditmar, 1998

Aan de Minister van Volksgezondheid en Welzijn

Amice,

Bij deze doe ik, als voorzitter van de Commissie Affectieve Relaties, U met vreugde het eindrapport van de CAR toekomen. Sociale steun en liefde zijn, zo is de commissie gebleken, onontbeerlijk in een doorwrocht preventiebeleid, maar relaties, netwerken en support groups zijn over het algemeen te fragiel en te veranderlijk om als zodanig te kunnen functioneren. Dat plaatst de overheid - bij handhaving van het huidige beleid - in een patstelling, en houdt de uitgaven in de gezondheidszorg ontoelaatbaar hoog. Zoals U in het navolgende kunt lezen, zien wij zeer zeker mogelijkheden om via enkele ingrepen in het relatiebeleid de volksgezondheid opzienbarend te verbeteren, met name door 'preventie' breder te definiëren dan thans nog gewoonte is. Dat een en ander zal leiden tot een hanteerbaarder begroting voor Uw departement, moge na lezing evident zijn.

Naar het oordeel van de commissie is het raadzaam de experimenten zoals beschreven in ons rapport, uit te breiden en de publiciteit erover langzaam op te voeren. Vermoedelijk is de beste manier om in de samenleving een ontvankelijk klimaat te scheppen voor onze ideeën, die waarbij opinion leaders worden benaderd en positieve informatie verschaft krijgen over de uitgevoerde experimenten. Tevens lijkt het de commissie zaak nieuwe experimenten te entameren. Wij vermoeden dat de tijd er rijp voor is.

Met collegiale groet,

Karin Spaink

1. Inleiding

TEN LANGE LESTE wordt aanvaard dat verliefdheid, affecties en zinvolle intermenselijke relaties de volksgezondheid op spectaculaire wijze kunnen bevorderen. In 1971 kon Ingeborg Bachmann in haar roman Malina nog verbaasd optekenen hoe de medische wetenschap het verkoos dit overduidelijke verband tussen emotioneel en lichamelijk welbevinden te verwaarlozen. Vanwege de liefde die zij heeft opgevat voor ene Ivan, kan de vrouwelijke hoofdpersoon in Bachmanns roman dit verband niet langer meer ontgaan: de effecten van haar zinderende emotie op haarzelf en op haar omgeving zijn daarvoor te duidelijk. Bachmanns personage verzucht dan ook uit de grond van haar hart:

'...ik vind het vreemd dat de geneeskunde, die zich als een wetenschap en nog wel als een snel voortschrijdende wetenschap beschouwt, niets van het volgende weet: dat hier, in deze omgeving waar ik verkeer, het lijden afneemt, dat er minder ongelukken zijn, minder kanker en tumor, astma en infarcten, koorts, infecties en inzinkingen, zelfs hoofdpijn en weergevoeligheid zijn verminderd, en ik vraag me af of het niet mijn plicht is de wetenschap te informeren over dit eenvoudige middel, zodat het onderzoek, dat alle kwalen met steeds geraffineerder medicamenten en behandelingen meent te kunnen bestrijden, een grote sprong voorwaarts zou kunnen maken. Ook de trillende nervositeit, de hoogspanning die in deze stad, en waarschijnlijk overal heerst, is hier bijna tot rust gekomen, en de schizotymie, het schizoïde van de wereld, haar waanzinnige, zich verbredende kloof, sluit zich onmerkbaar.' (1)

Kennelijk heeft alleen al het opwerpen van deze vraag of het niet haar plicht is wetenschappers te informeren over haar bevindingen, effect gesorteerd. In de jaren volgend op de publicatie van Malina hebben wetenschappers, hoewel aanvankelijk aarzelend, zich ingespannen om Bachmanns observatie te staven. Bewijsmateriaal dat deze constatering uit Malina ondersteunde stapelde zich al spoedig op, waardoor het animo onder onderzoekers gaandeweg toenam en steeds meer wetenschappers zich overgaven aan de studie van het rijke en veelzijdige verband tussen liefde, genegenheid en aandacht enerzijds en gezondheid anderzijds.

Het bleef niet bij onderzoek alleen: sinds enige tijd worden pogingen in het werk gesteld door middel van affectie-regulering de volksgezondheid metterdaad te bevorderen, als flankerende maatregel in het kader van het preventiebeleid. Met de experimenten die hiertoe werden ontwikkeld, zijn proefnemingen gedaan in een Nederlandse gemeente. Van deze CAR case-studies is aanvankelijk uitsluitend een beperkte kring van deskundigen verwittigd; men kan spreken van een geheim experiment. Nadat gebleken was hoe profijtelijk de resultaten van deze aanpak waren, zijn deelexperimenten uit de Proeftuin ook in andere plaatsen geëntameerd.

Het eerste deel van deze review behandelt de wetenschappelijke ontdekkingen die aanleiding waren tot het opzetten van de CAR Proeftuin. Kortheidshalve worden hier slechts de meest opmerkelijke bevindingen van de afgelopen twee decennia samengevat. In het tweede deel van deze review wordt de grote lijn van de CAR case-studies, zoals opgezet en uitgevoerd door de commissie, beschreven.

2. De invloed van affectie op gezondheid en welzijn

2.1. Affectie tussen mens en plant

Een vroege poging tot onderzoek betrof de hypothese dat iemand die in staat wordt gesteld om te koesteren, een betere lichamelijke en mentale gezondheid ontwikkelt. Om deze kwestie te onderzoeken, selecteerde men in een verpleegtehuis een groep patiënten die een focus voor hun affectie kregen aangereikt: zij mochten een plant uitkiezen die ze vervolgens zelf dienden te verzorgen (de 'koestergroep'). Bij een controlegroep werd een plant op de kamer geplaatst, en hun werd medegedeeld dat de verzorging ervan exclusief onder de verantwoordelijkheid van het verplegend personeel ressorteerde en dat zijzelf de plant onder geen beding mochten verzorgen (de 'stalgroep'). De plant had bij hen uitsluitend een decoratieve en geen affectieve functie.

Al na enkele weken tekenden de verschillen tussen de beide onderzoeksgroepen zich af. De koestergroep bleek fysiek en geestelijk inderdaad gezonder en nam tevens deel aan een breder scala van activiteiten en sociale interactie dan de stalgroep, bij wie de verzorging van de plant door de verpleging werd waargenomen (Langer & Rodin 1972). Bij de follow-up, anderhalf jaar later, constateerden de onderzoekers verdergaande effecten dan ze zelf hadden kunnen voorspellen: de sterfte in de koestergroep lag de helft lager dan in de stalgroep, namelijk 15 % versus 30 % (Langer & Rodin 1977).

2.2. Affectie tussen mens en dier

2.2.1 Mens - dier

Het liefhebben van dieren blijkt eveneens een factor die de gezondheid bevordert. In tegenstelling tot de vaak geventileerde opvatting dat vooral de continue aansporing tot het nemen van lichaamsbeweging die het houden van bijvoorbeeld een hond teweegbrengt, de reden is dat de gezondheid van de dierenliefhebber verbetert, blijkt dat ook een affectieve band met dieren die geen uitlaat-inspanning behoeven (zoals een vis of een salamander) tot een positief effect op de algehele gezondheid van de eigenaar kan leiden (Beck & Katcher 1983A).

Verschillende onderzoekers hebben geopperd dat het verantwoordelijkheidsbesef van de eigenaar jegens het dier - een bijproduct immers van de genegenheid die hij of zij het dier toedraagt - de cruciale factor is: het huisdier is voor diens overleven afhankelijk van het functioneren van het baasje, welk besef de overlevingsdrang van het baasje kan versterken. Helaas heeft nog geen enkel onderzoek de mogelijkheid kunnen uitsluiten dat het vooral de orde en regelmaat die het houden van een huisdier met zich meebrengt, de verklarende factor in deze kan zijn.

Aangezien ook orde en regelmaat sterk verbonden zijn met verantwoordelijkheidsbesef, kon de hypothese dat het in alle gevallen inderdaad de invloed van liefde is die de doorslag geeft, aanvankelijk niet volmondig worden onderschreven. Pas bij latere onderzoeken werden andersoortige verklaringen definitief buitengesloten en werd het primaat van de affectie bevestigd (Beck & Katcher 1983B).

Na jaren van studie bleek dat het effect van het houden van huisdieren zijn gezondmakende invloed vooral doet gelden op het vlak van de hart- en vaatziekten. Tijdens het uiten van de affectie voor het dier - bijvoorbeeld tijdens het praten ertegen of het aaien ervan - daalt de bloeddruk. Zelfs het kijken naar vissen in een aquarium heeft, hoewel de interactie hier duidelijk alle kenmerken van eenrichtingsverkeer vertoont, een vergelijkbaar en meetbaar effect (Fitzgerald 1986). Bij een grootscheeps gezondsheidsonderzoek in Melbourne onder 5700 mensen bleek dat bij de bezitters van een huisdier niet alleen de bloeddruk maar ook het cholesterolgehalte gemiddeld lager was dan bij niet-dierbezitters.

Het meest opzienbarende onderzoek in deze categorie is wel dat van Friedman et al: zij stelden vast dat bij patiënten die een hartaanval hadden doorstaan, een jaar na deze eerste hartaanval de mortaliteit onder huisdier-eigenaren slechts éénvijfde bleek te zijn van die onder huisdierlozen (Friedman et al 1980). Van een huisdier houden, zo blijkt, sterkt het hart.

2.2.2. Dier - mens

Niet alleen heeft het contact met dieren een heilzame werking op de mens, ook het omgekeerde is het geval. De boer die affectief gedag ten aanzien van zijn varkens tentoonspreidt (vriendelijk met zijn varkens omgaat, consistent en kalm jegens hen optreedt door geruststellende geluiden te maken en ze van tijd tot tijd kameraadschappelijke klopjes op de flank te geven), oefent daarmee een gunstige invloed uit op de voortplanting, de groei en de ziektegevoeligheid van de dieren. Het aaien van varkens blijkt daarmee economisch rendabel (Seabrook 1992).

Inmiddels onderscheidt men in de agrarische sector twee vormen van varkensmanagement (Wiepkema 1992): de koele en afstandelijke aanpak, versus de vriendelijke en intieme aanpak (de laatste komt tot uitdrukking in de mate waarin het dier wordt aangeraakt en geaaid). Bijna negentig procent van de intiem gemanagede zeugen blijkt al na een eerste dekking zwanger, tegen nog geen vijftig procent van de koel (dat wil zeggen: met de tot voor heen standaard-aanpak) bejegende zeugen.

Proeven met het meten van de invloed van affectief gedrag op koeien en kalveren zijn momenteel gaande, in samenwerking met het Ministerie van Landbouw en onder verantwoordelijkheid van het Ministerie van Economische Zaken. Gehoopt wordt onder andere op een grotere melkproduktie, respectievelijk malser vlees, en derhalve op een hogere omzet.

2.3. Affectie van mens tot mens

De invloed van affectieve en intieme relaties op de gezondheid uit zich vooral in een grotere weerstand tegen ziekte: het immuunsysteem van sociaal- en liefdevol gebonden mensen functioneert beter en weet binnendringers effectiever te verslaan dan dat van eenzame mensen. Tevens wordt bij de eerste groep stress minder snel in fysieke complicaties omgezet.

In een onderzoek waarbij 170 zwangere vrouwen werden gevolgd, constateerde men een groot verschil in stress-resistentie tussen enerzijds vrouwen die slechts geringe steun van hun omgeving ondervonden en anderzijds vrouwen die te kennen gaven dat zij juist veel steun van hun omgeving genoten. Bij de emotioneel en affectief alleenstaande vrouwen deden zich drie maal vaker complicaties tijdens de zwangerschap en bij de bevalling voor dan bij de vrouwen die emotioneel waren ingekaderd. Ruim negentig procent van de miskramen en doodgeboorten kwam voor rekening van de emotioneel eenzame vrouwen (Nuckolls et al 1972).

Berkman en Syme brachten in een opzienbarend onderzoek buiten de overbekende factoren als voedingsgewoonten, rook- en drinkgedrag, lichaamsbeweging en genetische dispositie, tevens de sociale banden van hun onderzoekspopulatie in kaart en wisten aldus intrigerende verbanden bloot te leggen met de gezondheid van de respondenten. In hun onderzoek informeerden ze bij 7000 testpersonen naar hun huwelijkse staat, het aantal intieme vriendschappen dat zij onderhielden, de hechtheid van familiebanden, het lidmaatschap van kerken, verenigingen en dergelijke, en poogden ze tevens te achterhalen wat de kwaliteit en kwantiteit van deze contacten was. De sociale verankering van de respondenten varieerde van uiterst geïsoleerd tot sterk en divers verbonden. Deze gegevens werden gekruist met de lichamelijke toestand van de ondervraagden, en gedurende enige jaren werd de onderzoekspopulatie gevolgd.

Na negen jaar bleek dat de sterfte onder de zwak verankerde respondenten (alleenstaanden, gescheiden mensen, weduwen en weduwnaars, mensen met weinig vrienden en zwakke familiebanden, mensen die amper deelnamen aan sociale instituties) gedurende de hele onderzochte periode twee tot vijf maal hoger lag dan bij de groep die hecht was verankerd, hoewel de zwak verankerden niet per se vaker ziek waren. Kennelijk herstelden de hecht verankerden makkelijker van dezelfde ziekten als die waaraan de zwak verankerden overleden. Dit opmerkelijke verschil stond volstrekt los van factoren als leeftijd, sekse, etnische achtergrond en klasse, en bleek bovendien niet in verband gebracht te kunnen worden met leefstijl-elementen zoals roken, drinken en eetgewoonten, noch met genetische dispositie of epidemiologische ontwikkelingen (Berkman & Syme 1979).

De uitkomst van dit onderzoek was klip en klaar: hoe hechter de sociale banden, hoe lager de sterfte. De zwak verankerde groep bleek aan een uitgebreid scala aan ziekten ten onder te zijn gegaan: kanker, hart- en vaatziekten, infecties en ongelukken. Dit onderzoek suggereert dat sociale isolatie en gebrek aan maatschappelijke verbondenheid sec de ontvankelijkheid voor ziekte in het algemeen verhogen en de weerstand ertegen doen afnemen; welke specifieke ziekte zich vervolgens aanmeldt, is afhankelijk van de genetische dispositie en het persoonlijk gedrag van de zwak verankerde.

Talloze onderzoeken hebben dit verband opnieuw bewezen en nader gespecificeerd (Cohen en Lyme 1985). Eén van de meest recente onderzoeken op dit gebied betreft dat onder Nederlandse kloosterlingen. De onderzochte ordes waren die van de Trappisten en de Benedictijnen, die beiden bekend staan om hun sobere en regelmatige gewoonten. Leden ervan roken en drinken minder dan de gemiddelde Nederlander, gebruiken minder zoete en zoute tussendoortjes, consumeren geen vlees en eten hoofdzakelijk eieren, groente, fruit, melk- en graanprodukten.

Hoewel de toestand van hun hart en vaten uitgesproken beter was dan die van mannen van vergelijkbare leeftijd en met eenzelfde type opleiding, hadden de monniken over het algemeen te kampen met een slechte gezondheid en waren ze vaker ziek. Opvallend veel monniken hadden last van gewrichtsslijtage en van ontstekingen van neus en bijholtes; in vergelijking rapporteerden ze aanzienlijk meer moeite te hebben met dagelijkse handelingen als zitten en opstaan, wassen en aankleden. Het aantal bezoeken dat ze aflegden aan huisarts en specialisten lag eveneens hoger dan bij de controlegroep. Vrijwel zeker is de beperkte omvang van hun sociale en emotionele banden hier de verklarende factor.

Men heeft zelfs gespeculeerd dat het aan het kloosterleven verbonden celibaat (met andere woorden: het afzien van elke vorm van seksueel contact en het sublimeren van zinnelijke liefde tot een vorm van religieuze devotie) verantwoordelijk gehouden moet worden voor het feit dat de monniken, ondanks hun uitgebalanceerde voedingsgewoonten, bepaald slecht scoren wanneer hun gezondheid wordt vergeleken met die van andere groepen. De liefde voor een mens mag dan inmiddels bekend staan als een gezondheidsbevorderende factor, van de liefde voor God is zulks voorlopig nog hoogst twijfelachtig.

3. Verband affectie en gezondheid: conclusies

Samengevat kunnen we concluderen dat sociale steun en liefde sterk bijdragen aan de volksgezondheid; of, om het te formuleren in de woorden van een Amerikaanse top-theoretica op dit gebied, dat liefde heelt en gezond maakt (Hay 1984, 1988). Om die reden heeft de Nederlandse overheid zich intensief gebogen over de vraag hoe zij, als onderdeel van haar streven het huidige preventiebeleid in het kader van de volksgezondheid breder op te zetten, kan bevorderen dat haar onderdanen in voldoende mate over liefdevolle en steungevende relaties beschikken.

Maar zoals critici van dit beleid meermalen hebben betoogd, is het tot op heden niet zonder meer mogelijk gebleken om sociale en emotionele steun doelbewust in te zetten als beleidsinstrument in de gezondheidszorg. De vigerende sociale steun is daarvoor simpelweg niet stabiel genoeg. In de Nederlandse samenleving wordt tegenwoordig makkelijk en met grote regelmaat verhuisd, gescheiden, van werkkring gewisseld of van subcultuur veranderd; allemaal factoren die bewerkstelligen dat mensen die vaak jaren hebben besteed aan het opbouwen van een netwerk van enig belang, op slag verstoken raken van deze essentiële vorm van steun en van de grond af aan een nieuw netwerk dienen op te bouwen.

Een andere belemmering is dat steunfactoren (vrienden en relaties) zich betrekkelijk eenvoudig tot stressfactoren blijken te kunnen transformeren (ruzies met vrienden, scheiding, overlijden, het getroubleerd raken of zelfs opbreken van relaties). Een belangrijke complicerende factor bij de implementatie van een alomvattend preventiebeleid is dan ook dat sommige gezondheidsstressoren samenvallen met en feitelijk zelfs identiek zijn aan het wegvallen van steun: het voorbeeld dat zich bij uitstek opdringt is dat van het overlijden van een partner of het verbreken van een liefdesrelatie. De gedupeerde in kwestie ziet zich niet alleen geconfronteerd met serieuze en gezondheidsbedreigende stress, maar moet die tevens het hoofd bieden op het moment dat hij of zij zichzelf beroofd ziet van een als cruciaal ervaren onderdeel van zijn of haar netwerk.

Er zijn meer beperkende factoren. Sociaal geïsoleerden zien hun gezondheid niet meteen verbeteren wanneer zij zich, daartoe door beleid aangespoord, meer dan voorheen inspannen om tenminste een rudimentair netwerk tot stand te brengen. De kans is verhoogd aanwezig dat zij, juist omdat zij dikwijls de meest elementaire kennis van sociale vaardigheden ontberen (het ontbreken van een netwerk vormt daarvan het bewijs), zich onvoorbereid in situaties moeten begeven waarin zij kans maken te zullen worden benadeeld: hun geringe sociale weerbaarheid brengt met zich mee dat zij een groter risico lopen om uitgelachen, uitgestoten, mishandeld en/of misbruikt te worden.

Tevens zijn er tal van genetische, fysieke, financiële en psychologische elementen te onderscheiden die maken dat geïsoleerde mensen, ook al zouden zij naar behoren worden getraind in het ontwikkelen van hun sociale vaardigheden, hoe dan ook niet optimaal op de markt van liefde en geluk zullen kunnen opereren. Te denken valt aan persoonlijke kenmerken als leeftijd, sekse, seksuele gerichtheid, inkomen, status, uiterlijk et cetera. (2)

Kortom: sociale steun en liefde zijn onontbeerlijk in een doorwrocht preventiebeleid, maar relaties, netwerken en support groups zijn over het algemeen te fragiel en te veranderlijk om als zodanig te kunnen functioneren. Dat plaatst de overheid in een patstelling, en houdt de uitgaven in de gezondheidszorg ontoelaatbaar hoog. Bovendien zijn er mensen die zich willens en wetens afwenden van een dergelijk preventiebeleid, net zoals er nu nog altijd mensen zijn die weigeren consequenties te trekken uit eerdere, simpeler opgezette preventiecampagnes op het gebied van de volksgezondheid: rokers, overmatige drinkers, fast-food consumenten en dergelijke.

De groep die zichzelf afsluit van betekenisvolle sociale netwerken en die weigert liefdevolle relaties aan te gaan, is niet onaanzienlijk en hun plaats in het preventiebeleid is daarmee bepaald problematisch. Hun zogeheten keus om ongebonden door het leven te gaan - een keus waarvan men zich in gemoede kan afvragen of hij inderdaad zo weloverwogen gemaakt is als de pleitbezorgers ervan ons willen voorhouden; het is tenslotte niet ongewoon dat men een als onveranderbaar ervaren nadeel na verloop van tijd gaat verdedigen als een uit vrije wil gemaakte keuze - heeft namelijk wel degelijk consequenties voor anderen. Immers, het beslag dat een dusdanige leefwijze op de financiële ruimte in de gezondheidszorg legt is, zoals uit bovenstaande onderzoeksgegevens blijkt, vermoedelijk disproportioneel.

4. Proeftuin Almere

4.1. Algemeen

Almere is, vanwege de planologische mogelijkheden die het van de grond af aan opbouwen van een nieuwe leefgemeenschap biedt, in de afgelopen decennia de focus geweest van tal van experimenten in de gezondheidszorg. Zo zijn er, verspreid over de stad, gezondheidscentra opgericht waarin verschillende medische en paramedische specialismen zijn bijeengebracht, met als doel de doorverwijzing van de eerste- naar de tweedelijnszorg te beperken.

Deze intra-disciplinaire aanpak werpt vruchten af: in Almere is het beroep dat de bevolking op klinische en poliklinische hulp doet, opmerkelijk lager dan in de rest van het land, een verschil dat ook na demografische correctie voor factoren als leeftijd blijft staan.

Minder bekend is dat Almere al vijftien jaar lang fungeert als de stad waar de Commissie Affectieve Relaties (CAR) onderzoekt in hoeverre de (lagere) overheid affectieve relaties kan structureren, met als oogmerk een verbetering van de volksgezondheid te bewerkstelligen en de uitgaven op dit gebied beter in de hand te houden. In het navolgende brengen wij rapport uit van de bevindingen omtrent deze onderzoeken. Wij verzoeken de Minister discreet met onderstaande gegevens om te gaan aangezien sommige voorstellen, indien zij uit hun context worden gelicht, mogelijk verkeerd kunnen worden geïnterpreteerd.

Van tijd tot tijd laat de CAR, uiteraard in nauw overleg met de Minister, een proefballon op teneinde het algemene publiek rijp te maken voor een brede maatschappelijke discussie aangaande affectieve relaties. We gaan ervan uit dat het parlement er begrip voor zal blijken te hebben dat wij onze eigen beleidslijn in deze voorop hebben moeten stellen, en informatie slechts gedoseerd konden laten uitlekken.

De onderzoeken ten behoeve van de CAR betreffen onder meer een aantal case-studies waarbij zowel het buurthuis als het gezondheidscentrum van Almere-Oost waren betrokken. Dat wij hier een CAR-proeftuin konden starten, hield verband met de hulpvraag van het buurthuis zelf, waar de leiding een hechtere vorm van samenwerking met het wijkgezondheidscentrum nastreefde. De staf zocht naar een onderbouwing van haar plaats en functie in de wijk, die enigszins uitgehold dreigde te worden nadat tal van cursussen en buurtcontacten die voorheen onder hun hoede vielen, werden overgenomen door het gezondheidscentrum (het betrof onder meer de yoga-cursussen, de fitnesstrainingen en het pedagogisch spreekuur).

Na enig overleg tussen de leiding van beide centra bereikte men overeenstemming over de onderzoeksaanvraag, die vervolgens ten departemente werd ingediend; nadat de Minister de CAR inseinde en wij in samenwerking met het buurthuis de aanvraag licht herzagen, volgde subsidiëring snel en was de eerste CAR-proeftuin een feit. Tevens detacheerden wij een aantal CAR-medewerkers in het betreffende buurthuis.

De vraagstelling van het onderzoek luidde als volgt: in hoeverre kunnen wijkorganen een rol spelen bij het in stand houden c.q. het tot stand laten komen van stabiele affectieve relaties, teneinde de wijkgezondheid te bevorderen, en welke vormen van affectief contact zijn daarbij het meest effectief?

In de eerste jaren van het onderzoek, vanaf 1977, legde het buurthuis zich vooral toe op een uitbreiding van de meer traditionele vormen van contactbevordering, waarbij men zich er hoofdzakelijk toe bepaalde de onderlinge omgang van de wijkbewoners te stimuleren door middel van doelgroepgerichte clubs en avonden. Een uitgebreid aanbod aan klaverjasclubs, bingo-avonden, disco-feesten en leesmiddagen volgde. De jeugd zocht echter elders haar vertier en diegenen die op de overige bijeenkomsten verschenen, waren ofwel al voorzien van een hechte affectieve band (veel mensen gaven acte de présence met hun vaste partner of boezemvriend of -vriendin), of bleken ook op deze bijeenkomsten niet in staat contacten op te doen die meer boden dan een incidentele verpozing.

De enkele vriendschappen en prille liefdes die wel opbloeiden, bleken helaas niet bestand tegen de mate van kwetsbaarheid die inherent is aan het moderne individualisme: de onderzoekers constateerden in zulke gevallen weliswaar een korte periode van toegenomen welbevinden, maar helaas vlakte die af zodra de affectieve relatie elementen van sleur begon te vertonen, of sloeg deze om in zijn tegendeel wanneer de affectieve relatie schipbreuk leed.

4.2. Sturing en sociale kaart

Na vier jaar, in 1981, werd een tussenbalans opgemaakt en besloot men, op instigatie van de CAR, over te gaan tot een drastische koerswijziging. We kon immers niet anders dan constateren dat de ingeslagen weg een doodlopende was: wanneer men zich ertoe beperkte de wijkbewoners uitsluitend meer gelegenheid te bieden om onderlinge affectieve relaties aan te gaan, was de effectuering ervan daarmee nog niet gegarandeerd, laat staan dat een zekere mate van stabiliteit in affectie kon worden gewaarborgd. De toevalsfactor was hoe dan ook te groot en de vrijblijvendheid die inherent was aan het aanbod voorkwam dat er sprake kon zijn van effectieve sturing en regulering. De leidende gedachte bij de opzet van volgende experimenten zou moeten zijn, zo concludeerden wij, dat de contacten van hun incidentele en vrijblijvende karakter moesten worden ontdaan.

Allereerst werd op basis van de relevante literatuur een profiel opgezet van de risicogroepen: mensen die door hun sociale omstandigheden een verhoogd risico liepen om van affectieve relaties verstoken te zijn. Daarna werden de gevonden risicogroepen, uiteraard weer op basis van wetenschappelijke literatuur, ingedeeld naar de mate waarin hun omstandigheden een gevaar voor hun gezondheid opleveren. Tot slot werden de bestanden van de dienst Bevolkingsregister, het Elektriciteitsbedrijf en die van het betreffende wijkgezondheidscentrum met elkaar gekruist en vergeleken met de oorspronkelijke criteria voor CAR hulp- en dienstverlening.

Zo ontstond een sociale kaart van de wijk op basis van de demografische en medische gegevens van haar bewoners. Grofweg samengevat laten de risicogroepen zich als volgt omschrijven: bejaarden, gehandicapten en alleenstaanden lopen het meeste gevaar hun gezondheid bedreigd te zien door een gebrek aan affectieve relaties; daarbinnen bestaan grote verschillen tussen hen die wel en hen die geen huisdier hebben, net zoals tussen degenen die wel en degenen die niet in staat zijn een vriendschapsnetwerk te onderhouden.

Teneinde te kunnen bepalen wie nu de meest hulpbehoevenden zijn, werd een driedimensionaal model ontwikkeld waarin leeftijd/burgelijke staat, het energieverbruik en de medische constitutie/consumptie tegen elkaar konden worden afgezet. Het energieverbruik, en met name de fluctueringen daarin, zijn een indicatie voor de mate waarin iemand gasten in huis ontvangt of buitenshuis verblijft, waarbij 'buitenshuis verblijven' wordt opgevat als een indicatie voor het bestaan van een sociaal netwerk rondom de verbruiker. Wij zijn ons ervan bewust dat deze wijze van meten als nadeel heeft dat ook een eenzame avond doorgebracht in het café of in de bioscoop als contra-indicatie wordt opgevat en daardoor de werkelijke situatie in gunstige zin vertekent.

Helaas bleek niet zonder meer na te gaan welke wijkbewoners huisdieren houden: alleen honden zijn geregistreerd, in verband met de gemeentelijke heffing die daarvoor bij wet is vastgesteld. Voor katten, vissen, muizen, cavia's en dergelijke geldt een dergelijke registratieplicht niet. (Bij deze willen we de Minister met kracht aanbevelen een verfijnder registratie op dit gebied serieus in overweging te nemen; het zou de nauwgezetheid van ons model aanzienlijk vergroten en daarmee zorg dragen voor een effectiever beleid in deze.)

De wijkbewoners die het laagst scoorden binnen dit model zijn vervolgens uitgenodigd voor een intake-gesprek, wat ons in de gelegenheid stelde om onze schets van hun sociale situatie en hun affectieve gehechtheid te toetsen aan hun eigen beleving daarvan. Bovendien stelde de daadwerkelijke ontmoeting met de wijkbewoners ons in de gelegenheid een aantal minder makkelijk van achter het bureau te bepalen factoren te verifiëren, zoals daar zijn: de algemene indruk die de wijkbewoner maakt, zijn of haar beheersing van sociale vaardigheden, de aantrekkelijkheid van de wijkbewoner, de mate waarin hij of zij als 'sociaal hechtbaar' kan worden aangemerkt en dergelijke. Na elk intake-gesprek volgde een medewerkersoverleg, waarin wij gezamenlijk trachtten te achterhalen met welke vorm van affectief contact de wijkbewoner in kwestie het meest gediend zou zijn. Vervolgens werden op basis daarvan een aantal voorstellen ontwikkeld, die in een vervolggesprek aan de wijkbewoner werden voorgelegd.

Overigens waren niet alle wijkbewoners die op deze manier werden benaderd, onverdeeld positief over onze initiatieven. Sommigen lieten na onze oproep zich op het wijkbureau te melden, onaangekondigd verstek gaan; anderen stribbelden ter plekke tegen en vertelden ons niet gediend te zijn van een dergelijke inmenging in hun privéleven; nog weer anderen meldden volstrekt tevreden te zijn over de structuur van hun sociale en affectieve leven, hoewel wij over overtuigende aanwijzingen van het tegendeel beschikten.

Een minderheid van de weerstrevende wijkbewoners kon na enkele gesprekken alsnog overtuigd worden van het belang van hun deelname aan de proef, met name wanneer wij ze wezen op het gezondheidsrisico dat hun huidige leefwijze met zich meebracht, en de daaraan verbonden kosten; anderen volhardden echter in hun afwijzing van onze adviezen en voorstellen. (We geven de Minister dan ook in overweging om in de toekomst deelnemers die zich ook na overtuigende voorlichting onzerzijds recalcitrant betonen, een verhoging van hun ziektekostenverzekering in het vooruitzicht te stellen, analoog aan de strafkorting die werklozen momenteel krijgen wanneer zij volharden in hun weigering zich te laten bijscholen of vrijwilligerswerk te verrichten.)

De meeste wijkbewoners reageerden echter uiterst enthousiast, ja zelfs opgelucht. Ze begonnen, zonder dat wij dat hoefden te suggereren, onze bureaumedewerkers om relatie-adviezen te vragen of riepen onze hulp in bij hun huwelijksproblemen, een verzoek dat de commissie natuurlijk met beide handen aangreep. Sommige alleenstaande wijkbewoners konden we op basis van onze inmiddels gedetailleerde informatie over hun leefwijze met elkaar in contact brengen; en regelmatig met succes. De huwelijks- en geboortekaarten die wij in de loop der jaren van de deelnemers hebben mogen ontvangen, sieren de wachtkamers van het bureau. (3)

In gesprekken als deze stelden wij de bewoners een contract voor: in ruil voor onze inspanningen om zorg te dragen voor het aangaan of verbeteren van hun affectieve relaties, verplichtten zij zich om met een vaste frequentie een voortgangsgesprek met een van onze bureaumedewerkers te voeren, en gaven ze ons tevens het vetorecht op het aangaan of verbreken van een affectieve relatie.

Een dergelijk contract, in de wandeling het tri-partite of TP-contract geheten, hebben wij inmiddels met bijna tweederde van het doelgroepbestand kunnen sluiten. Wellicht heeft de relatiepremie die wij de ondertekenaars in het vooruitzicht konden stellen, onze inspanningen iets vergemakkelijkt.

Uit de voortgangsgesprekken die wij elk kwartaal met de betrokkenen voeren, blijkt overigens dat het belang van deze jaarlijkse premie na verloop van tijd afneemt: mogelijk speelt de premie bij het aangaan van de affectieve relatie een rol, doch dit wordt gaandeweg overstegen doordat de beide partners een intrinsiek belang gaan hechten aan de relatie zelf en hun beider levens langzamerhand in elkaar verstrengeld zien raken. De nu waardevaste premie zou naar onze mening dan ook zonder consequenties kunnen worden vervangen door een aflopende, zodat de hoogte van de premie omgekeerd evenredig zal zijn aan het aantal jaren dat een relatie al bestaat.

Tot nu toe heeft slechts drie procent van de wijkbewoners die na het tekenen van een TP-contract een affectieve relatie is aangegaan, deze tegen ons advies in verbroken. Momenteel onderzoeken we de mogelijkheid om in zulke gevallen tot gerechtelijke vervolging wegens contractbreuk over te gaan.

Onze overige pogingen affectieve relaties te structureren vergden meer inventiviteit. Geruime tijd is er geëxperimenteerd met woongroepconstructies, maar zoals inmiddels ook uit andere literatuur bekend is, zijn dergelijke woon- en relatievormen inherent instabiel. Al twee jaar na onze eerste proefnemingen met deze manier om onderlinge affectie te reguleren, in 1989, moesten wij concluderen dat deze methode weinig perspectieven bood. Geïnteresseerden verwijzen wij naar de evaluatierapporten uit de betreffende periode.

4.3. Gericht doelgroepenbeleid

In 1985 constateerde de commissie dat zij haar successen hoofdzakelijk boekte onder jongere alleenstaanden en bij echtparen van middelbare leeftijd. Twee groepen bleken min of meer structureel buiten de boot te vallen: alleenstaande ouderen en gehandicapten. Voor beide doelgroepen hebben wij derhalve nieuw beleid ontwikkeld.

De alleenstaande ouderen bleken over het algemeen niet in aanmerking te komen voor affectieve relaties met mensen: ze waren niet aantrekkelijk genoeg meer, ze waren te verstokt in hun dagelijkse gewoonten, klampten zich vast aan inmiddels teloorgegane relaties uit het verleden en dergelijke. Bovendien, zo blijkt uit de literatuur, is het zeer de vraag of een dramatische verandering in hun leefwijze niet contra-produktief zou zijn, aangezien de aanpassing die het aangaan van een relatie van deze mensen zou vergen na lange tijd alleen geleefd te hebben, de positieve effecten van deze verandering ontoelaatbaar zou ondermijnen.

In deze gevallen stelden wij gewoonlijk voor een huisdier te nemen. Aan de angst die veel bejaarden hebben het dier te overleven of het te moeten afstaan wanneer zijzelf naar een verzorgingstehuis zouden moeten verhuizen, konden wij tegemoet komen door een roulatiesysteem voor te stellen.

Dat zulks tot overweldigende successen leidde en voor een aanzienlijke verbetering van het algehele welbevinden der ouderen en bejaarden zorg droeg, werd ons reeds snel duidelijk. Om die reden is dit onderdeel van de proeftuin al in hetzelfde jaar openbaar gemaakt en op instigatie van de CAR op grotere schaal geïmplementeerd.

In Mill bestaat sinds 1985, net als in de CAR-wijk in Almere, een afdeling van de Stichting Zorghond, een organisatie die op een hondenschool getrainde dieren uitleent aan bejaarden en hen ook begeleidt. De resultaten zijn uiterst positief: de deelnemende ouderen vertonen meer levenswil en zijn voorts minder angstig door de aanwezigheid van het dier. In Hilversum is, analoog aan een vergelijkbaar project alhier, het Aaihondenproject opgericht, waarbij vrijwilligers met hun eigen hond een bezoek brengen aan het plaatselijke bejaardentehuis. De ouderen kijken uit naar dit bezoek en voelen zich daardoor fit en actief. De hond fungeert daarbij voorts als gangmaker van het gesprek tussen bejaarde en vrijwilliger. Voor de projecten in Mill en Hilversum bestaat momenteel een wachtlijst. (4)

Voor wat betreft de gehandicapten in de wijk bleek dat zij, zeker indien ze jong zijn en van het mannelijk geslacht, niet zozeer het ontbreken van affectieve relaties als het hoofdprobleem werd ondergaan, als wel het gebrek aan seksueel contact. In een aantal gevallen was er bij de betrokkenen, zo moet de commissie helaas van het hart, sprake van een overtrokken fixatie op het fysieke aspect van affectie. Er restte ons niets anders dan eerst een poging te doen om deze fixatie te doorbreken, en wel door hen lichamelijke bevrediging aan te bieden.

Aanvankelijk meenden we dit probleem te kunnen oplossen door een van de bureaumedewerksters met het desbetreffende contact met deze subdoelgroep te belasten, maar al snel bleek dat zij niet in staat was aan de vasthoudende, en soms nogal uiteenlopende, wensen en verlangens van de wijkbewoners in kwestie te voldoen. Een complicerende factor was dat de regelmaat waarmee zij haar cliënten in sexualibus zag, bij hen een zekere mate van affectieve gehechtheid teweeg bracht die in dit geval nu juist níet bedoeld was; bovendien ontstonden er onderlinge spanningen tussen de deelnemers van dit subproject, omdat een aantal van de gehandicapte mannen verschijnselen van jaloezie of van bezitsdrang begon te vertonen. Ook werden wij geconfronteerd met niet-gehandicapte alleenstaande wijkbewoners die aanspraak maakten op een vergelijkbare behandeling.

De oplossing die wij uiteindelijk vonden, bleek niet alleen uiterst effectief maar bovendien toepasbaar voor andere doelgroepen binnen de CAR-wijk. We hebben een systeem ontwikkeld waarbij diegenen die ondanks onze inspanningen nog geen bevredigende affectieve relatie hebben weten op te bouwen, ter overbrugging een bonkaart krijgen die recht geeft op een aantal behandelingen in natura bij daartoe bevoegde en door ons goedgekeurde vakmensen.

(De aanstaande opheffing van het bordeelverbod stelde ons als semi-overheid in staat via de instelling van een CAR-keurmerk invloed uit te oefenen op de kwaliteit van dergelijke vormen van dienstverlening en een financiële regeling te treffen met de werknemers in kwestie. Op deze manier wisten wij, door een gegarandeerde afname te bieden, tevens een kwantumkorting te bedingen.)

Momenteel zijn in andere gemeenten, alweer op instigatie va de CAR, vergelijkbare experimenten gaande met betrekking tot de seksuele dienstverlening aan gehandicapten. (5) Doorgaans hebben deze de vorm van een vergoeding, bijvoorbeeld via het ziekenfonds, de AWBZ of via het Fonds Bijzondere Bijstand. Problematisch hierbij is dat ziekenfondsen doorgaans geen geld geven maar alleen verstrekkingen - dat wil zeggen: diensten - leveren. Na onze suggestie tot invoering van een bonnensysteem zijn veel van zulke problemen bevredigend opgelost.

Een punt waar wij momenteel zelf mee worstelen, is dat een aantal van onze wijkbewoners buiten elke regeling om gebruik maakt van seksuele diensten, bijvoorbeeld door op eigen kosten prostituées te bezoeken of op eigen initiatief relaties aan te gaan. Zulke activiteiten onttrekken zich gewoonlijk aan onze invloed; wij zinnen nog op maatregelen om dergelijke frauduleuze affaires te bestrijden.

Het noteren van nummerborden van automobilisten die in bordeel-rijke gebieden worden gesignaleerd, zoals de gemeente Groningen heeft voorgesteld (met trots wijzen we erop dat een en ander in navolging geschiedt van de Almeerse praktijk), is tegenwoordig nauwelijks nog omstreden; wijkbewoners die we op deze wijze hebben kunnen betrappen, zijn bestraft door hun bonkaart in te trekken, een disciplinaire maatregel die inmiddels bekend staat als 'van de bon geslingerd worden'.

4.4. Lopende experimenten

Tot slot willen we graag melding maken van een nieuw experiment in de CAR-proeftuin: de kinderbibliotheek. Om tegemoet te komen aan de huidige problemen rond de opvoeding, zoals de combinatie werk en zorg, en om een handreiking te doen aan al diegenen die kinderen zouden willen hebben doch er niet in slagen, ook niet na het inroepen van medische hulp, zich voort te planten, werken we aan een uitleenmodel.

Het was de commissie - evenals anderen - namelijk opgevallen dat veel mensen spraken over het wegbrengen of uitbesteden van kinderen naar school, crèche, oppas, overblijfcentrum en dergelijke, en dat slechts weinigen spraken over het ophalen van kinderen; het vermoeden rees dat het vigerende taalgebruik meer dan een symbolische betekenis had. Op ons bureau raakten steeds meer medewerkers de overtuiging toegedaan dat veel mensen het parttime ouderschap prefereerden, of, om het populair uit te drukken: dat men liever oma, tante of vader zou zijn dan moeder. Thans doen we dientengevolge op kleine schaal proefnemingen met leenkinderen.

Deze kinderen gaan vlak na hun geboorte naar de kind-o-theek en worden daarna uitgeleend. Werkende leners halen hun leenkind na vijven op en leveren het 's morgens weer in. Aan het lidmaatschap van de kind-o-theek hoeven, zo bleek ons, bij wijze van ballotage slechts minimale eisen te worden gesteld. Deze zijn niet van morele of pedagogische aard; zuiver praktische voorwaarden bleken te volstaan.

Men dient bewijsbaar in staat te zijn het leenkind een gepaste maaltijd te bereiden of te kopen, en voorts dient het kind immer schoon ingeleverd te worden. De maximale uitleentermijn voor een kind staat momenteel op drie weken. Dit voorkomt dat top-tien kinderen gemonopoliseerd worden door houvaste leners; zij moeten na retournering van het kind gewoon weer onderaan de wachtlijst intekenen.

Wanneer het kind onprettig in de omgang is of de leenouder het kind onheus en akelig bejegent (zich verlaagt tot verwaarlozing, mishandeling, incest en dergelijke), blijft de schade in dit systeem binnen de perken: binnen drie weken dient het leenkind immers geretourneerd te worden, zodat de schade die de ene partij de andere berokkent, te overzien is. En een paar weken is zo'n tranendal, zo hebben onze bureau-psychologen vastgesteld, over en weer beter uit te houden dan een jeugd lang.

Op deze wijze rouleert het ongeluk onder alle deelnemers en hoeft niet een beperkt deel der onvolwassenen al het kinderleed op hun schoudertjes te torsen, noch hoeven ongelukkige volwassenen verlangend uit te kijken naar het moment dat het kind achttien is en het eindelijk met behoud van ouderlijk fatsoen op straat gezet kan worden.

Vanwege een paar problematisch verlopen uitleningen overwegen we overigens wel om het leenkind instemmingsrecht toe te kennen wanneer een bepaalde lener hem of haar opnieuw aanvraagt. Wanneer aan deze beleidslijn wordt vastgehouden, diskwalificeren inadequate leenouders en -kinderen zichzelf, en vallen zij vanzelf uit het systeem. (6)

5. Nieuwe initiatieven

Aangespoord door het niet-aflatend streven de volksgezondheid te bewaken en op een hoog peil te houden zonder daartoe de toch al zo omvattende financiële claims op de gezondheidszorg verder te laten oplopen, en in een poging de huidige trend van verdergaande technologisering en medicalisering van de gezondheidszorg om te buigen naar een meer psychologisch getinte aanpak, zijn wij thans druk doende nieuwe wegen te verkennen om onze cliënten mentaal en emotioneel te sterken.

De essentie van sociale steun, namelijk het geven en ontvangen van liefde, willen we loskoppelen van de daadwerkelijke aanwezigheid van een liefdevol netwerk. Momenteel ontwerpen we methodieken om het effect van een simpele verliefdheid op de burger te simuleren (de gevolgen van deze emotie zijn kortweg als volgt samen te vatten: een gezondere huid, een mooiere teint, een blijmoedig humeur, een regelmatiger hartslag, een energieker instelling, het verlies van twee tot drie kilo overgewicht en een effectiever werkend immuunsysteem).

Voor de individuele cursisten ontwikkelen we daartoe zogeheten psychodrama's, aan de hand waarvan zij de gewenste gemoedstoestand naar believen konden oproepen: affectie als virtual reality. In de ideale eindsituatie is er niet langer een geliefde nodig om zich daadwerkelijk geliefd en bemind te weten; de gezondheidsbevorderende of gezond houdende beleving kan via dramatechnieken worden nagebootst en blijkt dan even effectief als wanneer zij op meer conventionele basis ervaren wordt.

Uit de eerste evaluaties is inmiddels gebleken dat deelnemers die deze cursus met goed gevolg hebben doorlopen, inderdaad een betere algemene gezondheid plus een hogere levensverwachting hebben dan de gemiddelde Nederlander.

Hiermee verwante vraagstukken waarover wij ons thans buigen, zijn onder meer of de computer kan worden ingezet als hulpmiddel in dit psychodrama-simulatiescenario, en of de huidige trend in televisieprogramma's waarin mensen hun verdriet en hoop met de kijkers delen, eventueel een aanvulling of een alternatief op deze psychodrama's kunnen bieden.

Noten

1. Ingeborg Bachmann: Malina (1971), Nederlandse vertaling van Paul Beers, uitg. Rainbow Maarten Muntinga, Amsterdam 1991, blz. 28. (terug)
2. Zie hiervoor het artikel van mijn collega-commissielid drs. L. Garritsen. (terug)
3. Momenteel laten we doelgericht doch sporadisch informatie aan de pers uitlekken, teneinde voorzichtig een klimaat te creëren waarin een nuchtere en objectieve discussies over de wijze van totstandkoming van affectieve relaties kan ontstaan. Helaas werd dit onderdeel van de Proeftuin nauwelijks opgepikt in de pers. Alleen NRC Handelsblad wijdde hier op 4 juli 1993 een klein berichtje aan, onder de kop 'Ton subsidie voor relatiebureaus'. (terug)
4. \'Een uur per week een hond om even lekker te knuffelen', NRC Handelsblad, 2 februari 1993, en 'Zonder dier nóg zieliger', de Volkskrant, 4 februari 1993. (terug)
5. 'Gemeenten geven gehandicapten bijdrage voor seksuele contacten', de Volkskrant, 24 augustus 1992; 'Gehandicapte kan seksuele diensten soms vergoed krijgen', de Volkskrant, 15 september 1992. (terug)
6. Ook dit nieuwe Proeftuin-onderdeel wordt langzaam in discussie gebracht. Het Parool wijdde recentelijk een artikel aan dit model, onder de helaas al te neutrale titel Voorstel (28 augustus 1993). (terug)

Literatuur

• -, Hond, kat en vogel verlagen risico op hart- en vaatziekten, NRC Handelsblad 17 september 1992.
• J.C. Barnett, P.H. Hemsworth en C.G. Winfield, The Effects of Design of Individual Stalls on the Social Behaviour and Psychological Responses Related to the Welfare of Pregnant Pigs, 1987.
• A. Beck en A. Katcher, Between Pets and People: The Importance of Animal Companionship, Putnam, New York 1983.
• A. Beck en A. Katcher (eds.), New Perspectives on Our Lives with Companion Animals, University of Pennsylvania Press, Philadelphia 1983.
• L.F. Berkman, 'Assessing the physical health effects of social networks and social support', Annual Review of Public Health 5 (1984):413-432.
• L.F. Berkman en S.L. Syme, 'Social networks, host resistance, and mortality: A nine-year follow-up study of Alameda County residents', American Journal of Epidemiology 109 (1979):186-204.
• W.E. Broadhead, B.H. Kaplan, S.A. James, E.H. Wagner, V.J. Schoenbach, R. Grimson, S. Heyden, G. Tibbling, S.H. Gehlbach, 'The epidemiological evidence for a relationship between social support and health', American Journal of Epidemiology 117 (1983):521-537.
• S. Cohen en S.L. Lyme (eds.), Social Support and Health, Academic Press, New York 1985.
• F.T. Fitzgerald, 'The therapeutic value of pets', Western Journal of Medicine 144 (1986):103-105.
• E. Friedmann, A. Katcher, J.J. Lynch, S.A. Thomas, 'Animal companions and one year survival of patients after discharge from a coronary care unit', Public Health Reports 95 (1980):307-12.
• L. Garritsen, 'Word een excellente ondernemer in de markt van liefde en lust! Een handleiding voor succesvol ondernemen op de relatiemarkt', CAR-rapportage 1993.
• X. van Gelder, 'Monniken hebben gezond hart, maar ziek lichaam', de Volkskrant 11 augustus 1992.
• L.L. Hay, You Can Heal Your Life, Hay House, Santa Monica 1984.
• L.L. Hay, The AIDS book: creating a positive approach, Hay House, Santa Monica 1988.
• E.J. Langer, J. Rodin, 'The effects of choice and enhanced personal responsibility for the aged: A field experiment in an institutional setting', Journal of Personality and Social Psychology 34 (1976):191-198
• E.J. Langer, J. Rodin, 'Long-term effects of a control-relevant intervention with the institutionalized aged', Journal of Personality and Social Psychology 35 (1977):897-902.
• K.B. Nuckolls, J.C. Cassel, B.H. Kaplan, 'Psychological assets, life crisis, and the prognosis of pregnancy', American Journal of Epidemiology 95 (1972):431-441.
• Robert Ornstein, Ph.D., David Sobel, M.D., The Healing Brain. Breakthrough Discoveries about How The Brain Keeps Us Healthy, Touchstone / Simon & Schuster, New York 1987.
• H. Renders, 'Het aairendement', NRC Handelsblad 15 juli 1992.
• Flip Schrameijer, 'Zorgsector maakt van 'sociale steun' een geloofsartikel', de Volkskrant 20 juni 1992.
• Martin Seabrook, onderzoek naar varkensmanagement, gemeld in Agrarisch Dagblad, juni 1992.
• P.R. Wiepkema, 'Stress bij varkens', Tijdschrift voor Diergeneeskunde, 1992.

Copyright Karin Spaink.
Deze tekst wordt uitsluitend
voor persoonlijk gebruik aangeboden.